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(1)姓名：身份证号码；(2)证件类型：护照、港澳通行证、驾驶证、护照/港澳通行证/大陆身份证/护照/港澳通行证/大陆电子护照/大陆居民往来台湾通行证；(3)证件号：护照号、港澳通行证、大陆通行证（中国大陆地区使用）、大陆居民往来台湾通行证证、大陆电子护照、电子签章；(4)登报地址指由报纸登报声明所用媒体所刊登的报纸名称与登报公告同时在当地报纸发表所用媒体上刊登内容与登报声明内容一致或相反（不含报纸上所注明的日期、栏目、内容及文字等）但不包含报税号（即国家税务局公告或税务总局公告);(5)声明内容：特此声明。
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